FORMULARZ ZGŁASZANIA ZADAŃ DO BUDŻETU OBYWATELSKIEGO MIASTA ŁOMŻA 2020

Zapraszamy do skorzystania z formularza do zgłaszania zadań w Budżecie Obywatelskim Łomży na 2020r.

Załącznik nr 2 do Regulaminu budżetu obywatelskiego Miasta Łomża

FORMULARZ ZGŁASZANIA ZADAŃ

DO BUDŻETU OBYWATELSKIEGO MIASTA ŁOMŻA

I. Podstawowe informacje o proponowanym zadaniu*



II. Opis zadania wraz z uzasadnieniem*

III. Dodatkowe informacje dotyczące proponowanego zadania

(W przypadku konieczności dołączenia dokumentów elektronicznych np. skanów prosimy o skorzystanie z poniższej opcji
)

Wyrażam/y zgodę na nieodpłatne wykorzystanie załączników do niniejszego formularza na wszelkich polach eksploatacji w ramach działań informacyjnych, promocyjnych oraz inwestycyjnych prowadzonych przez Miasto Łomża przy przygotowaniu i realizacji Budżetu Obywatelskiego Miasta Łomża

IV. Czy zgłaszane zadanie ma być zrealizowane w ramach Młodzieżowego Budżetu Obywatelskiego ? *

V. Dane osoby zgłaszającej propozycję zadania*

VI. Dane osób popierających zadanie*

(Zgodnie z §11. Regulaminu Budżetu Obywatelskiego Miasta Łomża: "(...)§11. W przypadku wypełnienia formularza w wersji elektronicznej na stronie internetowej Miasta Łomża oryginał listy poparcia należy zachować do dnia ogłoszenia ostatecznej listy propozycji zadań możliwych do realizacji poddanych pod głosowanie, o którym mowa i przekazać ją wtedy Urzędowi Miejskiemu w Łomży.(...)"

Pod poniższą informacją można skorzystać z opcji dołączenia kopii dokumentu z listą osób popierających zadanie wraz z ich podpisami w wersji elektronicznej np. skan dokumentu (przycisk "Wybierz plik")

Na podstawie art. 6 ust. 1 lit. a Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu tych danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych osobowych) podpisując się na niniejszej liście wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Prezydenta Miasta Łomża w celu realizacji Budżetu Obywatelskiego na rok 2020 i oświadczam, że zapoznałem się z zamieszczoną poniżej treścią klauzuli informacyjnej, a podane przeze mnie dane są zgodne ze stanem faktycznym.

* - POLA OBOWIĄZKOWE DO WYPEŁNIENIA

Oświadczenie

Oświadczam, że jestem mieszkańcem Łomży i wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych dla niezbędnych potrzeb do realizacji procedury budżetu obywatelskiego, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (Dz.U. z 2016 r. poz. 922)). Wiem, ze podanie danych jest dobrowolne oraz, że mam prawo kontroli przetwarzania danych, których mnie dotyczą, prawo dostępu do treści swoich danych i ich poprawiania. Administratorem danych osobowych jest Prezydent Miasta Łomża z siedzibą w Łomży przy ul. Stary Rynek 14.

KLAUZULA INFORMACYJNA

* - pola obowiązkowe

** - w przypadku, gdy zgłaszającym/popierającym zadanie jest osoba poniżej 16 roku życia podpis rodzica/opiekuna prawnego